よくある失敗事例 ＆ 自己診断チェックリスト
| カルテの記載不足や不備 |
☑ 症状や処置内容が簡略化され、詳細が記録されていない ☑ 使用材料や説明内容が記載されず、根拠が不明 ☞ アドバイス：治療前後の状況・説明内容・患者同意の要点を簡潔に記録。画像・X線等のエビデンスはカルテIDと紐づけて保管。 ＜チェック項目＞ ☐ 症状・診断・処置・指導内容まで一連で記載している ☐ 使用材料・薬剤（名称／ロット等）の記録に漏れがない ☐ 画像・X線等のエビデンスをカルテと紐づけ保存している |
|---|---|
| レセプトとカルテの内容不一致 |
☑ カルテの処置がレセプトに反映されていない／逆のケース ☞ アドバイス：月次照合の“仕組み化”が重要（担当・手順・期限・差異是正の記録）。 ＜チェック項目＞ ☐ 月ごとにカルテとレセプトの突合を実施している ☐ 照合履歴（日時・担当・差異内容・是正結果）を残している |
| 保険適用外処置の誤請求 |
☑ 自費対象の材料・方法を保険請求してしまう ☞ アドバイス：保険適用条件の院内マニュアルを整備・更新し、全スタッフで共有。 ＜チェック項目＞ ☐ 保険／自費の区分ルールを明文化し最新化している ☐ 新任者へ保険ルール研修・テストを実施している |
| 同意書・署名の欠落 |
☑ 説明後の同意署名や日付が未取得 ☞ アドバイス：説明直後に署名取得。紙の場合はスキャン保管、電子同意の場合は履歴を保存。 ＜チェック項目＞ ☐ 同意書の取得率を常に100％で運用している ☐ 日付・署名・保管状況を定期点検している |
| 院長が全体を把握していない |
☑ スタッフ任せで、指導当日に説明できない ☞ アドバイス：月1回の院長レビュー（カルテ・請求・掲示・記録）を定例化し、議事録を残す。 ＜チェック項目＞ ☐ 院長が月1回以上カルテ・請求をレビューしている ☐ 指導の流れと質問想定を事前に把握・周知している |